Obchodné meno............................................................................................................................
IČO.....................................................                   Tel. kontakt....................................................
Adresa – sídlo...............................................................................................................................

Mestský úrad v Žiline
        Odbor školstva, kultúry, športu,
        cestovného ruchu a miestneho rozvoja
        Námestie obetí komunizmu 1
                                                      011 31  Žilina                                

Vec: Žiadosť o vydanie záväzného stanoviska mesta
  
  k začatiu činnosti a k umiestneniu zariadenia v zmysle zákona č. 362/2011 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach v znení zmien a doplnkov

Názov zariadenia/prevádzkarne....................................................................................................
Adresa zariadenia/prevádzkarne...................................................................................................

Návrh prevádzkového času /ordinačných hodín:

Pondelok	od .......................   do.........................  
Utorok		od .......................   do .......................                                 
Streda		od .......................   do .......................                                 
Štvrtok		od .......................   do .......................                                 
Piatok		od .......................   do .......................                                 
Sobota		od .......................   do .......................                                
Nedeľa		od .......................   do .......................                                

V Žiline dňa ................................				........................................................
			              podpis a pečiatka

Príloha:   - fotokópia živnostenského listu, koncesnej listiny, resp. výpisu z obchod. registra
         - doklad preukazujúci likvidáciu komunálneho odpadu