Žiadateľ  .....................................................................................................................................
Sídlo/Adresa................................................................................................................................
IČO/Rodné číslo.................................................Tel.kontakt......................................................

                                                                                             
                                                                                      Mestský úrad v Žiline
        Odbor školstva, kultúry, športu,
        cestovného ruchu a miestneho rozvoja
        Námestie obetí komunizmu 1
                                                                                                  011 31  Žilina

Vec: Žiadosť o povolenie záberu verejného priestranstva 

Účel záberu VP.............................................................................................................

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Plocha (m2).......................................

Miesto záberu..........................................................................................................................

Termín záberu		 od...........................  do............................

V čase             		 od...........................  do............................

Fakturačné údaje  ..................................................................................................................................

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V Žiline dňa.................................                                                   ................................................. 
									        podpis

Príloha žiadosti: situačný nákres