___________________________________________________________________________________
(Meno, priezvisko, adresa a tel. kontakt/e-mail žiadateľa)

Mestský úrad Žilina
Stavebný úrad  
Referát špeciálneho SÚ na úseku ŽP
		Námestie obetí komunizmu 1
		011 31  Žilina
		
		V Žiline , dňa ..................................................

Žiadosť o vyjadrenie (stanovisko) k: ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Druh, účel a miesto stavby, výrubu, skládky a pod.:              
- druh: ...........................................................................................................................................................
- účel:  ...........................................................................................................................................................
- miesto: ........................................................................................................................................................

Parcelné čísla, druh pozemku, kat. územie :
-  parcelné čísla: ............................................................................................................................................
-  druh pozemku: ...........................................................................................................................................
-  katastrálne územie: ....................................................................................................................................

........................................................................
podpis žiadateľa,  splnomocneného zástupcu pečiatka

PRÍLOHY :
1.	fotokópia listu vlastníctva nie staršia ako 3 mesiace,  príp. čestné vyhlásenie, že nenastala zmena
2.	fotokópia snímky z katastrálnej mapy
3.	projektová dokumentácia obsahujúca podklady na posúdenie činnosti z oblasti ochrany vôd, ovzdušia, prírody a nakladanie s odpadmi
4.	stanoviská správcu toku a verejnej kanalizácie