Ohlásenie k poplatkovej povinnosti za komunálny odpad 
pre právnickú osobu a fyzickú osobu - podnikateľa v meste Žilina

IČO: 		
Obchodné meno alebo názov: 		
Sídlo: 		

Určenie poplatníka: (označiť krížikom)
o	Právnická osoba, ktorá je oprávnená užívať alebo užíva nehnuteľnosť nachádzajúcu sa na území mesta na iný účel ako na podnikanie
o	Podnikateľ, ktorý je oprávnený užívať alebo užíva nehnuteľnosť nachádzajúcu sa na území mesta na účel podnikania
Kontaktná osoba, tel. číslo: 		

Údaje o prevádzke (ohlásenie sa vypisuje pre každú prevádzku samostatne):
Názov prevádzky: 		
Adresa prevádzky: 		

Údaje k poplatku za komunálny odpad – zberná nádoba a požadované zmeny: 
Adresa umiestnenia zbernej nádoby:		
Objem zbernej nádoby: 		
Počet zberných nádob: 		
Frekvencia vývozu: 		
Poznámka (uvedie sa požadovaná zmena: napr. pridelenie novej zbernej nádoby, odhlásenie vývozu, zmena objemu zbernej nádoby alebo frekvencie vývozov, pozastavenie vývozov, krádež a pod.):

	

Údaje potrebné k výrubu poplatku: (označiť krížikom)
o	Nový poplatok 			
o	Zmena k poplatku (číslo platobného výmeru): ______________________________________

Poplatník svojim podpisom potvrdzuje, že všetky uvedené údaje sú pravdivé a zodpovedá za škody, ktoré vzniknú uvedením nepravdivých alebo neúplných údajov. 

Dátum: __________________ 		

__________________      	__________________
  pečiatka poplatníka		    podpis poplatníka

Evidenčné číslo (vyplní Mestský úrad v Žiline): 

______________________________________